中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知,
,銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕7號,
,各保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會：,
,　　為規(guī)范各保險公司短期健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理行為，切實保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》《健康保險管理辦法》等法律法規(guī)，經(jīng)銀保監(jiān)會同意，現(xiàn)就規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題通知如下：,
,　　一、本通知所規(guī)范的短期健康保險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。團(tuán)體保險業(yè)務(wù)除外。,
,　　二、保險公司開發(fā)設(shè)計的短期健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次、多樣化的健康保障需求為目標(biāo)，不斷擴(kuò)大健康保障與健康管理服務(wù)的覆蓋面。,
,　　保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在保險條款中對保險期間、保險責(zé)任、責(zé)任免除、理賠條件、退保約定，以及保費(fèi)交納方式、等待期設(shè)置，保險金額、免賠額、賠付比例等產(chǎn)品關(guān)鍵信息進(jìn)行清晰、明確、無歧義的表述。,
,　　三、保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述為“不保證續(xù)保”條款。不保證續(xù)保條款中至少應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：,
,　　本產(chǎn)品保險期間為一年（或不超過一年）。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費(fèi)，獲得新的保險合同。,
,　　保險公司不得在短期健康保險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動續(xù)保”“承諾續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句。,
,　　四、保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理確定短期健康保險產(chǎn)品價格。產(chǎn)品定價所使用的各項精算假設(shè)應(yīng)當(dāng)以經(jīng)驗數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不得隨意約定或與經(jīng)營實際出現(xiàn)較大偏差。保險公司可以根據(jù)不同風(fēng)險因素確定差異化的產(chǎn)品費(fèi)率，并嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費(fèi)率銷售短期個人健康保險產(chǎn)品。,
,　　保險公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。綜合賠付率指標(biāo)計算公式如下：,
,　　綜合賠付率=（再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）÷再保后已賺保費(fèi),
,　　其中，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報告未決賠款準(zhǔn)備金（IBNR準(zhǔn)備金）。,
,　　五、保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費(fèi)率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。,
,　　六、保險公司計算短期健康保險產(chǎn)品的最低現(xiàn)金價值，應(yīng)當(dāng)采用未滿期凈保費(fèi)計算方法，其計算公式為：最低現(xiàn)金價值=凈保費(fèi)×（1-m/n），其中，m為已生效天數(shù)，n為保險期間的天數(shù)，經(jīng)過日期不足一日的按一日計算。,
,　　七、保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計成主險產(chǎn)品的，不得強(qiáng)制要求保險消費(fèi)者在購買主險產(chǎn)品的同時，購買該公司其他產(chǎn)品。,
,　　保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計成附加險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)明確告知保險消費(fèi)者附加險所對應(yīng)的主險產(chǎn)品情況，并由保險消費(fèi)者自主決定是否購買該產(chǎn)品組合。,
,　　保險公司不得在附加險產(chǎn)品條款中限制投保人單獨(dú)解除附加險合同的權(quán)利。,
,　　八、保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)銷售人員管理，嚴(yán)格規(guī)范銷售行為。保險公司應(yīng)當(dāng)以合理方式引導(dǎo)保險消費(fèi)者完整閱讀保險條款，使投保人充分了解保險產(chǎn)品及服務(wù)等信息。,
,　　保險公司在銷售短期健康保險產(chǎn)品時，應(yīng)當(dāng)向保險消費(fèi)者提供“短期健康保險產(chǎn)品投保須知書”，并重點(diǎn)提示以下內(nèi)容：,
,　　（一）投保人如實告知義務(wù)及未如實告知會造成的后果；,
,　　（二）保險責(zé)任及除外責(zé)任；,
,　　（三）保險期間；,
,　　（四）保險金額；,
,　　（五）免賠額；,
,　　（六）賠付比例；,
,　　（七）等待期；,
,　　（八）投保年齡與保費(fèi)高低具有關(guān)聯(lián)性等情況；,
,　　（九）銀保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。,
,　　九、保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對短期健康保險產(chǎn)品的核保、理賠管理，規(guī)范設(shè)定健康告知信息，健康告知信息的設(shè)定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學(xué)常識等情形。保險公司應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)保險消費(fèi)者向保險公司履行如實告知義務(wù)。,
,　　保險公司不得無理拒賠。嚴(yán)禁保險公司通過設(shè)定產(chǎn)品拒賠率等考核指標(biāo)，影響保險消費(fèi)者正常、合理的理賠訴求，以彌補(bǔ)因產(chǎn)品定價假設(shè)不合理、不科學(xué)造成的實際經(jīng)營損失，侵害消費(fèi)者利益。,
,　　十、保險公司決定停止銷售短期健康保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)將產(chǎn)品停售的具體原因、具體時間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng)和即時通訊工具等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費(fèi)者，并為已購買產(chǎn)品的保險消費(fèi)者在保險期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，同時在保險期間屆滿時提供轉(zhuǎn)保建議。,
,　　保險公司主動停售保險產(chǎn)品的，應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前30日披露相關(guān)信息。保險公司因產(chǎn)品設(shè)計存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機(jī)構(gòu)責(zé)令停售的，應(yīng)當(dāng)于停售之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息。保險公司應(yīng)當(dāng)在披露產(chǎn)品停售相關(guān)信息后，以合理方式通知每一張有效保單的投保人。,
,　　保險公司對已經(jīng)停售的短期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)及時清理注銷。保險公司對已經(jīng)停售產(chǎn)品進(jìn)行重新銷售的，應(yīng)當(dāng)向監(jiān)管部門重新報批或備案保險產(chǎn)品。,
,　　保險公司應(yīng)當(dāng)于每年3月31日前在公司官網(wǎng)披露前三個年度個人短期健康保險產(chǎn)品停售情況及每一款產(chǎn)品的有效保單數(shù)量。,
,　　保險公司經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)，可以不受《中國保監(jiān)會關(guān)于強(qiáng)化人身保險產(chǎn)品監(jiān)管工作的通知》（保監(jiān)壽險〔2016〕199 號）第四條第一款產(chǎn)品停售有關(guān)規(guī)定限制。,
,　　十一、中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對短期健康保險產(chǎn)品定價基礎(chǔ)、核保理賠等行業(yè)基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，促進(jìn)短期健康保險業(yè)務(wù)科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展。,
,　　十二、保險公司違反本通知有關(guān)規(guī)定的，銀保監(jiān)會將依法依規(guī)追究保險公司和相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重的，銀保監(jiān)會將依法采取包括責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)、撤銷相關(guān)人員任職資格等行政處罰措施。,
,　　十三、本通知印發(fā)前保險公司已經(jīng)審批或備案的短期健康保險產(chǎn)品，不符合本通知要求的，應(yīng)于2021年5月1日前停止銷售。,
,　　2021年1月11日